Santé & Mutuelle

1. Ce que rembourse l'Assurance maladie

L'Assurance maladie rembourse la plupart des soins sur la base d'un tarif de référence — et rarement à 100 %. La différence entre ce tarif et ce que vous payez réellement constitue votre reste à charge. Il se compose de :

• du ticket modérateur, la part non remboursée du tarif de référence ;
• des dépassements d'honoraires, quand le professionnel pratique un tarif libre ;
• des participations forfaitaires et franchises médicales, que les complémentaires n'ont pas le droit de rembourser ;
• du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation.

2. À quoi sert vraiment une complémentaire senior

Après 60 ans, la structure des dépenses de santé change : les postes qui pèsent le plus sont précisément ceux où le remboursement de base est le plus faible. Une complémentaire se juge donc moins sur son prix global que sur ses garanties pour ces quatre postes.

3. Le 100 % Santé : le reste à charge zéro

Le 100 % Santé permet un remboursement intégral par l'Assurance maladie et la complémentaire sur une sélection d'équipements dans trois domaines : l'optique, le dentaire et l'audiologie. Chaque professionnel doit vous proposer un devis comportant au moins une offre appartenant à ce « panier 100 % Santé », sans reste à charge.

Le dispositif a été mis en place par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 : il s'applique aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020 pour l'optique et les soins prothétiques dentaires, et du 1^er janvier 2021 pour les aides auditives.

Deux conditions doivent être réunies :

1. choisir un équipement figurant dans le panier 100 % Santé — vous restez libre d'opter pour un équipement hors panier, qui sera alors partiellement remboursé ;
2. disposer d'un contrat de complémentaire dit « responsable ». L'Assurance maladie indique que cette définition couvre environ 95 % des contrats vendus sur le marché.

4. La Complémentaire santé solidaire (C2S)

Si vos ressources sont modestes, vous pouvez bénéficier d'une complémentaire prise en charge par l'État : la Complémentaire santé solidaire, qui a remplacé la CMU-C. Elle supprime les dépassements d'honoraires, prend en charge le forfait journalier hospitalier, dispense de l'avance de frais et couvre des forfaits en dentaire, optique et audioprothèse.

Entre les deux plafonds, la C2S reste accessible moyennant une participation forfaitaire dont le montant dépend uniquement de l'âge.

Les ressources sont appréciées sur les 12 derniers mois — précisément, les 12 mois civils précédant le mois qui précède votre demande (pour une demande déposée en avril, l'année de référence s'achève fin février).

La demande se fait en ligne depuis le compte ameli, ou par courrier avec le formulaire cerfa n° 12504. La caisse dispose de deux mois pour répondre ; passé ce délai, le silence vaut acceptation — une dérogation notable au principe habituel selon lequel le silence vaut rejet.

5. Changer de mutuelle : ce que dit la loi

Un contrat individuel de complémentaire santé peut être résilié librement, à tout moment, après un an d'engagement. Vous n'avez ni à attendre la date anniversaire, ni à justifier votre décision.

Ce droit ne s'applique qu'aux contrats individuels : les contrats collectifs d'entreprise obéissent à d'autres règles.

Ce droit résulte de la loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019, précisée par le décret n° 2020-1438 du 24 novembre 2020, et il est entré en vigueur le 1^er décembre 2020 (le 20 mars 2022 pour les contrats incluant une garantie perte d'autonomie).

Le cadre juridique figure aux articles L221-7 à L221-17-1 du code de la mutualité, L113-1 à L113-17 du code des assurances et L932-14 à L932-22-1 du code de la sécurité sociale.

6. Six questions à poser avant de signer

1. Le contrat est-il responsable ? C'est la condition du 100 % Santé.
2. Existe-t-il un délai de carence, et sur quels postes ?
3. Les garanties sont-elles exprimées en pourcentage du tarif de référence ou en euros ? Les deux ne se comparent pas directement.
4. La cotisation augmente-t-elle avec l'âge, et selon quel rythme ?
5. Le tiers payant est-il accepté par vos praticiens habituels ?
6. Quels plafonds annuels s'appliquent en dentaire, optique et audiologie ?